Άρθρα
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
Θεραπευτική αντιμετώπιση Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης
Δυσκολίες σίτισης
Αλλεργία στο γάλα
Δυσκοιλιότητα στην παιδική ηλικία
Τροφικές αλλεργίες με εκδηλώσεις από το πεπτικό
Χρόνια κοιλιακά άλγη
Χρόνια διάρροια
Κοιλιοκάκη: ένα συχνό "άγνωστο" νόσημα
Το παιδί που δεν παίρνει βάρος
Θεραπεία φλεγμονωδών παθήσεων του εντέρου στα παιδιά
Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού
Αιμορραγία από το ορθό
Παγκρεατίτιδες
Διατροφή βρέφους
Διατροφή παιδιού
Ειδικά γάλατα
Λειτουργικά προβλήματα ανώτερου πεπτικού στα παιδιά: ΓΟΠ, αεροφαγία, μηρυκασμός, γαστροπάρεση
Θεραπευτική αντιμετώπιση Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης
Η δίοδος γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο (ΓΟΠ) είναι φυσιολογικό φαινόμενο που συμβαίνει καθημερινά σε υγιή βρέφη, παιδιά και ενήλικες. Παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) συμβαίνει όταν η παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου προκαλεί συμπτώματα και επιπλοκές.
Η παθοφυσιολογία της ΓΟΠ έγκειται στη λειτουργία της καρδιοισοφαγικής συμβολής. Ο βραχύς ενδοκοιλιακός οισοφάγος, οι αυτόματες χαλάσεις του σφιγκτήρα λόγω προωρότητας ή τροφικής αλλεργίας αποτελούν τους κυριότερους μηχανισμούς ενώ η χαμηλή διατασιμότητα στομάχου και η μειωμένη περισταλτικότητα οισοφάγου μπορεί επίσης να ενέχονται.
Η συχνότητα της ΓΟΠ σε βρέφη ανευρίσκεται σε ποσοστό στους 3 μήνες: 50%, στους 4 μήνες: 67% και στους 12 μήνες: 5%.
Επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν ότι η συχνότητα της ΓΟΠΝ στους ενήλικες κυμαίνεται στο 10-20%. Στα παιδιά η συχνότητα της ΓΟΠΝ δεν είναι ακριβώς γνωστή. Από μελέτη 19% των γονιών, βρεφών 6-μηνών αναφέρουν ότι έχουν σοβαρό πρόβλημα. Αναζητούν συχνά για το λόγο αυτό υπηρεσίες υγείας, παιδιάτρους, υποειδικούς, εξετάσεις με αποτέλεσμα γίνεται χρήση-κατάχρηση φαρμάκων-εξετάσεων.
Η τυπική εικόνα της ΓΟΠΝ στους ενήλικες ορίζεται με το συνδυασμό αναγωγών και οπισθοστερνικού καύσους. Στα παιδιά τα συμπτώματα αυτά δεν ειναι σαφή παρά μόνο στην ηλικία άνω των 8 ετών. Πως μπορούμε να διαχωρίσουμε τη φυσιολογική παλινδρόμηση από την παλινδρομική-νόσο;
Η ESPGHAN πρόσφατα κατηγοριοποίησε τα συμπτώματα της παιδικής ΓΟΠΝ σε εκδηλώσεις από τον οισοφάγο ανάλογα με την ηλικία (παιδιά άνω των 8 ετών, σε μικρότερα παιδιά-βρέφη), σε εκδηλώσεις με επιβεβαιωμένη οισοφαγική βλάβη και τέλος σε εξωοισοφαγικά αίτια.
Συγκεκριμένα :
- Εκδηλώσεις από τον οισοφάγο στο παιδί άνω των 8 ετών: περιλαμβάνονται οι επίμονες αναγωγές, έμετοι, οπισθοστερνικό καύσος, επιγαστραλγία, αιματέμεση, δυσφαγία και διαταραχές ύπνου.
- Εκδηλώσεις από τον οισοφάγο στα βρέφη και μικρά παιδιά: τα συμπτώματα είναι πολλές φορές μη ειδικά όπως επίμονες αναγωγές, έμετοι, ανεπαρκές βάρος, ανησυχία, δυσκολία σίτισης, αιματέμεση διαταραχή ύπνου.
- Σύνδρομα με επιβεβαιωμένη οισοφαγική βλάβη:
- Οισοφαγίτιδα: Ορίζεται από την παρουσία διαβρώσεων στην ενδοσκοπική εικόνα. Η ιστολογική εξέταση βοηθά στο να διαγνώσει ή αποκλείσει άλλα αίτια οισοφαγίτιδας με ειδικά ευρήματα όπως ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα, Barrett’s οιοφάγος, Crohn’s, CMV λοίμωξη. Ο επιπολασμός της διαβρωτικής οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση στα παιδιά αυξάνεται με την ηλικία.
- Στένωση: Μόνιμη στένωση του αυλού του οισοφάγου που έχει προκληθεί από παλινδρομική νόσο με σύμπτωμα: επίμονη δυσφαγία, δυσκολία στην δίοδο της τροφής από το στόμα στο στομάχι.
- Οισοφάγος Barrett: μεταπλασία του βλεννογόνου, κυρίως σε παιδιά με διαφραγματοκήλη και υποκείμενη νόσο με συμπτώματα και σημεία παλινδρομικής - νόσου.
- Εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις: Το σύνδρομο Sandifer’s και οι οδοντικές διαβρώσεις έχει βρεθεί να έχουν αποδεδειγμένη συσχέτιση με ΓΟΠΝ. Για την ιγμορίτιδα, φαρυγγίτιδα, καταρροική ωτίτιδα, πνευμονική ίνωση δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία στα παιδιά ότι η παλινδρομική νόσος (ΓΟΠΝ) τα προκαλεί. Ο χρόνιος βήχας, χρόνια λαρυγγίτιδα, βράγχος φωνής έχουν πολυπαραγοντική αιτιολογία και η ΓΟΠΝ μπορεί να είναι «επιβαρυντικός παράγοντας». Τέλος το άσθμα μπορεί να συνδέεται με ΓΟΠΝ κυρίως όταν συνυπάρχουν δυσπεπτικά συμπτώματα ή είναι νυκτερινό άσθμα ή κορτικοεξαρτώμενο – «δύσκολο να ελεγθεί άσθμα». Η άπνοια μπορεί να συνδέεται με ΓΟΠΝ όταν τα επεισόδια συμβαίνουν σε εγρήγορση και χαρακτηρίζονται από αποφρακτική άπνοια ενώ η συνδρομή παρ’ ολίγον αιφνιδίου θανάτου ή η άπνοια των προώρων που συνοδεύονται με αλλαγή χρώματος, απώλεια μυικού τόνου απαιτούν διερεύνηση άλλων αιτίων και η ΓΟΠΝ συσχετίζεται σε ποσοστό κάτω του 5%.
Η θεραπεία συνίσταται σε:
- γενικές οδηγίες με ενθάρρυνση, εκπαίδευση γονέων και τροποποίηση συχνότητας και όγκου γευμάτων.
- Τροποποίηση της διατροφής αν το βρέφος δε θηλαζει, με γάλατα με πηκτικό παράγοντα ή δοκιμή 2-4 εβδομάδων με υποαλλεργικό λα.
- Αποφυγή καφείνης, σοκολάτας, αναψυκτικών, αντιμετώπιση παχυσαρκίας στα μεγάλα παιδιά.
- Φαρμακευτική θεραπεία: Τα φάρμακα διακρίνονται σε
α) Αναστολείς της γαστρικής έκκρισης όπως οι Η2-ανταγωνιστές και ανταγωνιστές αντλίας πρωτονίων. Τα συνήθη χορηγούμενα είναι τα εξής:i) Ρανιτιδίνη (4-10mg/kg/3) (Πρόωρα 1mg/kg/2, Τελειόμηνα 4mg/kg/3)
β) Eξουδετερωτικά της γαστρικής έκκρισης: Αντιόξινα και Σουκραλφάτη. Τα αντιόξινα χρησιμοποιούνται μόνο για βραχυχρόνια «ανακούφιση» για διαλείποντα συμπτώματα ΓΟΠ σε μεγάλα παιδιά και εφήβους. γ) Γαστροκινητικοί παράγοντες: Δομπεριδόνη, Μετοκλοπραμίδη Εχει βρεθεί ότι έχουν αμφίβολη δράση στη ΓΟΠΝ
ii) Ομεπραζόλη: 1 mg (0.5-3.3 ) /kg/ημ σε δύο δόσεις,
Λανσοπραζόλη: <30kg: 15mg/ημ, >30kg : 30mg/ημ.
iii) Εσομεπραζόλη:
Βάρος ≥10-<20kg: 10 mg μια φορά την ημέρα επί 8 εβδομάδες.
Βάρος ≥20 kg: 10 mg ή 20 mg μια φορά την ημέρα επί 8 εβδομάδες.
Η ESPGHAN δημοσίευσε κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ υπο τη μορφή αλγορίθμων:
- Βρέφος με αναγωγές: Οταν στο ιστορικο δεν υπάρχουν «προειδοποιητικά σημεία» δεν χρειάζεται έλεγχος παρά μόνο ενημέρωση γονιών και οδηγίες σίτισης. Οταν οι αναγωγές είναι έντονες αντιαναγωγικό γάλα ή υποαλλεργικό γάλα για 2 – 4 εβδομάδες. Όταν δεν υποχωρεί μέχρι τους 18 – 24 μήνες τότε διενεργείται έλεγχος.
- Βρέφος με εμέτους και στασιμότητα βάρους: Αποκλεισμός άλλης οργανικής νόσου με ιστορικό και εργαστηριακό έλεγχο. Μετά χορηγούμε γάλα με πηκτικό παράγοντα για 2 εβδομάδες ή αν υποπτευόμαστε αλλεργία Υποαλλεργικό γάλα για 2 εβδομάδες. Αν δε δούμε βελτίωση τότε παραπομπή για έλεγχο σε ειδικό.
- Βρέφος με ανεξήγητο κλάμα/ ανησυχία. Αποκλεισμός άλλων αιτίων, ενημέρωση-συζήτηση με γονείς στη συνέχεια χορήγηση υποαλλεργικού γάλακτος για 2-4 εβδομάδες. Η εμπειρική χορήγηση φαρμάκων δεν είναι τεκμηριωμένη.Τέλος παραπομπή για πεχαμετρία / impedence ή ενδοσκόπηση.
- Βρέφος με άρνηση λήψης τροφής. Δε συνιστάται εμπειρική αντιεκκριτική θεραπεία. Έλεγχος για άλλα αίτια όπως νευρολογικά, μεταβολικά, λοίμωξη, διαταραχή συμπεριφοράς. Στη συνέχεια έλεγχος πεπτικού με: ενδοσκόπηση / διάβαση πεπτικού.
- Νήπιο >18 μηνών με χρόνιες υποτροπιάζοντες εμέτους-αναγωγές. Χρήζει ελέγχου για επιβεβαίωση ΓΟΠΝ με γαστροσκόπηση, Πεχαμετρία/impedence και διάβαση ανωτέρου πεπτικού.
- Βρέφος με άπνοια ή σύνδρομο παρ’ ολίγον αιφνιδίου θανάτο. Έλεγχος με πεχαμετρία/impedance και ταυτόχρονη μέτρηση ζωτικών σημείων και μελέτη ύπνου, οδηγίες σίτισης, ενώ η αντιεκκριτική θεραπεία και τα γάλατα με πηκτικό παράγοντα μπορεί να βοηθήσουν.
- Βρογχική Υπεραντιδραστικότητα και ΓΟΠ. Συνήθως υπάρχει συσχέτιση και μπορεί να ωφεληθούν τα παιδιά με άσθμα και δυσπεπτικά συμπτώματα ή νυκτερινό άσθμα ή κορτικοεξαρτώμενο-«δύσκολο να ελεγθεί άσθμα». Ενδείκνυται έλεγχος με πεχαμετρία-impedance και στη συνέχεια φαρμακευτική θεραπεία για 3 μήνες τουλάχιστον.
- Παιδί / έφηβος με τυπική ΓΟΠΝ. Συστήνεται 4 εβδομάδες θεραπεία με αντιεκκριτικά φάρμακα. Αν δεν υποχωρήσει παραπομπή σε παιδογαστρεντερολόγο για έλεγχο με γαστροσκόπηση. Η ενδοσκοπικά τεκμηριωμένη οισοφαγίτιδα χρήζει φαρμακευτικής θεραπείας 2-3 μήνες με και σταδιακή διακοπή.
Συμπερασματικά η ΓΟΠ είναι συχνό αίτιο αναζήτησης υπηρεσιών υγείας στην παιδική ηλικία, η υπερδιάγνωση παλινδρομικής νόσου οδηγεί σε υπερθεραπεία γιαυτό είναι απαραίτητη η αξιολόγηση κάθε περίπτωσης βασισμένη σε κατευθυντήριες οδηγίες.
Καφρίτσα Παναγιώτα
Παιδογαστρεντερολόγος
